○○町の○○○科クリニック。竹内歯科クリニックです。

○operator手術者の技術が原因である
○抜歯後のうがいが原因ではない
○ドライソケットは１００％予防できる
○発症早期に専門医に受診すれば長期化しな　い
○DRY ではなくWETの症例が多い

１：口腔内の全ての部位の撮影が可能。
２：目視よりも楽でより正確な診断可能。
３：不十分な直視よりも、モニターを診ながら手術した方が、正確で確実である。
４：詳細は静止画像で術中に検討できる。
５：同軸照明可能であるため、CAMERAのレンズと同軸に照明すれば、根尖部位まで観察可能。
６：最後臼歯部や根尖部病変部は目視では不可能であったが、すべて可能になった。

最新口腔内視鏡CAMERAの特徴

１：口腔内の全ての部位の撮影が可能。
２：目視よりも楽でより正確な診断可能。
３：不十分な直視よりも、モニターを診ながら手術した方が、正確で確実である。
４：詳細は静止画像で術中に検討できる。
５：同軸照明可能であるため、CAMERAのレンズと同軸に照明すれば、根尖部位まで観察可能。
６：最後臼歯部や根尖部病変部は目視では不可能であったが、すべて可能になった。

RESOLUTION：解像度

ドライソケット像

■右上６のDry socket像。通常来院時には多くの食物残渣や軟膏、綿花が入っているため、洗浄後でなければ正確な診断はできない

■右上８埋伏抜歯後の翌日。筆者のDiathermyを用いた抜歯手術では、翌日にすでに肉芽で完全に覆われている。筆者は３５年間Dry socketを発症させたことがない

ドライソケット予防抜歯術（内視鏡下）

■L：右上７、歯根囊胞併発。抜歯後、根尖部の嚢胞壁を完全に除去。口腔内視鏡は根尖部まで観察可能
■R：翌日の抜歯窩状態。すでに肉芽組織で充満している。筆者のDiathermyを応用すると、約３倍の速さで創傷治癒が行われる。抜歯後疼痛（－）

抜歯直後像（内視鏡）

　

■左上７抜歯直後。根尖部まで照明が届く同軸照明。内視鏡による術後処置で、Dry socketを完全に防止できる

---

---

---

ガーゼタンポンは絶対禁忌

■大阪府○○○病院（総合）より来院。右下８抜歯後のドライソケット治療に強引にガーゼを挿入され、激痛が約1ヶ月継続。体重減少２kg、睡眠不足により体力減少状態

　

■ガーゼが粘膜に触れて痛むため、患者は口内炎治療薬（市販）を局部塗布して、耐えていた

　

■これだけ長い、汚れて膿が付着したガーゼが傷口に押し込まれていた

　　抜歯窩にはガーゼは絶対禁忌！
理由

１：タンポンガーゼでかえってキズの入り口をふたしてしまって、中に膿やプラークが停滞する
２：ガーゼそのものが感染源（化膿の素）になる
３：頻繁に入れ替える必要があり、患者にとって、非常に苦痛になり（大手病院では強引に押し込むことが多い）、ガーゼを入れ替えるたびに新製肉芽組織をはがしてしまうので逆にキズの治りも悪くなる

　

■ソケット内を優しく洗い流し、消毒剤は一切使用せず、当Clinicのジアテルミーを使用したドライソケット（Dry Socket・Alveolar Osteitis）専門治療で創面を保護する。傷は優しく扱うのが原則である。傷口に種々の消毒薬を付けた異物を入れてはいけない。異物から解放された創面は一気に治癒に向かう

　

■本症例では１ヶ月間でこれだけ多量の薬剤投与を受けていた。当Clinicでは、RESETしてすべての薬剤を中止する。ＣＲＰが正常値なら、基本的には投薬する事は少ない

■ドライソケット開始後、５日経過。撮影倍率から判断しても、一気にこれだけ粘膜上皮が形成され、治癒が促進される。嘘のように内耳部、側頭部及び局所の疼痛から解放された

まとめ

●同軸照明CAMERAを使用することで、Drysocketの診断がより高度に正確にできるようになった。
●過去発表のDry socket画像は不明瞭であったが、より正確な画像撮影が可能になった。
●Dry socketの治療がさらに進化し、より確 実になった。
●一般患者は上記画像を参考にすれば、Dry socketの診断を受ける際の一助となる。患者自身では観察は不可能なので、第三者に観てもらう必用がある。

Dry Socket・Alveolar Ostitisスマフォ利用の遠隔治療

　四国高知から来院。徳島を経由してフェリーで和歌山市へ。ホテルは当Clinicから徒歩３分の契約ホテルを紹介した。遠隔地から来院する場合は契約ホテルを紹介している。通院時間が短く、緊急時にも来院可能なためである。スマフォを利用し、Mail、画像と電話で限られた時間内で迅速に対応し、QOLを上げることに専念している。


患者：５7歳、女性
医療面接：帝王切開その他特記事項なし。
診断および治療経過：
　CRP値、感染症および一般検血は時間の都合上検査出来なかったが、直近の検診結果は持参して頂いて全身状態の把握は行った。


　－　受診前に送られてきたMail（一部校正）－

2016年8月16日；地元の歯科医院で抜歯（1件目）。ロキソニン、フロモックスを各3日分投与。
自宅に帰って口の中を見ると抜歯した横のかぶせた歯が黒色（図１）に変色しててショックだった。なんで変色?…左ほっぺたが腫れて傷　口がズキズキ痛かったが、夜は寝れた。1週間程で、ほっぺたの腫れがひく。

2016年8月19日；患部を消毒。ズキズキ痛みがあるが我慢できる程度。　　

2016年8月22日；1件目の先生の治療が怖くなった。友達に教えてもらって2件目の歯科医院。レントゲンを撮ったら化膿してると言われ　、麻酔を打って治療。ロキソとボキシル3日分 ネオステリングリーン1本投与。炎症しているとの事で、また痛みのある部分を治療。痛かったが、こんどこそ治るかもと希望を持ったが 傷口はいやされないし、痛みもかわらない。一体私の抜歯はどうなってるの?不安がいっぱい…

2016年8月26日；消毒。

2016年9月2日；3件目の歯科医院。 患部を消毒。バナン錠３日分、ロキソニン４回分投与。

2016年9月12日；消毒。

2016年9月17日；消毒。

2016年9月21日；４件目に高知県の基幹病院の高○大○医学部歯科口腔外科受診
レントゲン撮影。骨の細胞を取り、念のため検査に出す。異常なし。患部の骨をゴリゴリしてキレイにする。外（頰側）の歯茎を切って3針　縫う。ロキソニン１回分、フロモックス3日分投与。医大なら大丈夫だ良くなると期待した。その日の治療後は、痛くて薬局で頂いた 薬をす　ぐ服用。自宅へ帰ってすぐ寝る。夕食は少々。夜は寝むれた。

2016年10月16日；抜糸と消毒。

2016年10月20日；消毒。

2016年11月7日；消毒。フロモックス７日分、カロナール５回分投与。
器具で歯茎を押すとズキズキ痛みがあり出血する。ガーゼをつめる。普段の痛みより痛い。3日ぐらいでガーゼが取れる。先生が言うに　は、“治りが少し遅いけど、徐々に良くなってきてるので気長くいきましょう。”と言われました。最悪の場合骨を削らなければいけないとも　言われました。私は 悪性でもなかったんだから、開き直っていこうと考え直しました。現在も、ふとした時に 一瞬ズキンとしたり、長かった　り 短かかったりチクチクする。左歯茎側面が痛いときもあるが大した痛みではない。 

2016年11月15日； 消毒。

治療内容以上です。
宜しくお願いいたします。


　－　受診前に送られてきたMail（一部校正）－

疼痛の部位：
　6番よりの歯肉周辺と中央部だと思います。

程度：
　アクビをした後、ハミガ後、刺激物を食べた後などにチクチク、ズキズキ 痛んだり 止まったり、 違和感があります。普通にしてる時も、 真ん中辺りがズキンと一瞬なります。内ほっぺが傷口に触れているような違和感があります。

転医した理由：
　実母が私と同じく抜歯をしましたが、抜歯後の症状の経過が悪く亡くなりました。私も母親のようになるのではないかと恐れを抱きました。完治したさと、わらにもすがる思いで竹内クリニックへ転医しました。その事が一番の理由だと思います（Escapeを決意）。

症状の経過：
　抜歯から35日は傷口が痛く傷口が小さくならない。約2ヶ月後、抜歯窩の歯茎が盛り上がってきた。傷口も小さくなって少しずつましにはなってきてると思いますので、後は痛みだけ問題（苦）になります。

　以上で、報告終わらせて頂きます。言葉不足で、ご迷惑おかけしてます。申し訳ございません。
よろしくお願い致します。       


●泣くような激痛を伴っていないので、症状としては軽度であるが、発症後４ヶ月も経過しているのでPSTD(Posttraumatic Stress Disorder)を考慮していかなければならない。Escapeして来た患者を１泊２日で難治性疼痛から解放するのは至難の業である。





（図１）2016年11月26日。事前に送られてたスマフォ画像。智歯なのか第二大臼歯の抜歯をしたのか送られた画像で一目瞭然。隣在歯が黒変したことも理解出来る。開口度も判断できる



●スマフォの画質が良くなった。Ｆ値が低くなり明るくなった。画素数も必要以上に大きくなったので、口腔内も判読できる程度に撮影できる。受診前に状態把握できるので、来院時に即座に処置に取りかかれる。Dry Socketは火災と同様で早い初期消火（治療）で治癒が早くなる。”その内治る”のではQOLが低下する。



（図２）お土産に頂いた“ゆずジュース”と“塩けんぴ”　




（図３）初診時（2016年11月29日）。57歳。抜歯窩のCONDENSING OSTITISが認められる。下歯槽管の損傷は診られない。難症例ではないようである。前医のSKILLが疑われる




（図４）初診時（2016年11月29日）抜歯後4ヶ月経過しているため、根尖部はすでに骨密度が上がり、透過性が低下している。麻酔奏功が悪く、疼痛下で分割抜歯が行われたようである




（図５）初診時（2016年11月29日）歯槽骨骨折や歯根破折片及び下歯槽管の損傷などは診られない




（図６）初診時（2016年11月29日）VOLUME RENDARING 像から３次元でSOCKETおよび周辺の顎骨の状態を診断




（図７）初診時（2016年11月29日）抜歯後４ヶ月。一見正常治癒のように見えるが、精査の必要がある。局所麻酔下にてSOCKET内を“やさしく”掻爬。温生理食塩水にて洗浄後、セファメジンαにて洗浄。決して消毒薬などは使用してはいけない。口腔内視鏡を用いた治療は容易に歯槽窩内部も観察できる




（図８）処置後（TOP SECRET）、今回はゼラチンスポンジで創面をやさしく覆い、排出防止と固定目的で縫合。高知県の中核病院でもまだガーゼが使用されているとは呆れる。異物は創傷治癒の妨げである




（図９）初診時（2016年11月29日）患部への内科的Ｄｉａｔｈｅｒｍｙ


　　　　　－処置当日夜のMail（一部校正）－
　今日はお世話になりました。痛くない治療と、適正な処置をして頂きましてありがとうございました。スタッフの方にも、ご親切にして頂きましてありがとうございました。
5時30分頃 からじんわり痛み出し、現在、ズキズキしてます。夕食は軽くしっかり食べれました。10時に痛め止めを服用して就寝したいと考えています。明日も宜しくお願い致します。




（図１０）2016年11月30日：翌日の患部。VAS：２／１０　。すでに創傷治癒が始まっている。当Clinicでは内視鏡画像でREAL TIMEで患者に説明している。内科的Diathermyを応用するので、通常の処置であれば翌日に抜糸できる


　　　　　　　　　　　－翌日のMail－
　いつもお世話になります。
もってたお薬(ゼリーぽい)が取れましたが、大丈夫でしょうか？その後、奥の内側が、前のようにチクチクします。痛め止めは、飲まなくても我慢できる程度です。画像を送らせて頂きます。宜しくお願い致します。




（図１１）１１月３０日。翌日に送られたスマフォ画像


　　　　　－２０１６年１２月３日Mail－
　おはようございます。お世話になります。お陰様で、痛みは、以前から比べ 微量になってますので、嬉しいです。
　高周波治療は凄いですね。高知でも、最先端治療法をしてる 歯医者さんがいればいいのにと思います。残念です。本当にありがとうございました。




（図１２）年賀状


●1泊2日の治療で、４ヶ月に及ぶ難治性疼痛を開放する事ができた。

●スマフォの活用は当Clinicのように遠隔地（他府県・海外）から来院する症例には非常に有効である。
　・画像が鮮明になり、自撮りできるのは術者側には有り難い。狭い口腔内でも概略は推測できるようになった。
　・術者側：昼夜問わずMailで症状の確認ができ、記録が残る 。
　・患者側：口頭では聞きづらい事も、時間に関係無く質問ができる。さらに指示されたことも記録が残るので理解しやすい。

●Dry SocketはDryではない。長年Dry Socketを専門に診ているが全ての症例は“乾燥”していない。口腔内なので唾 液で湿潤している。Wet Socketである。Dry SocketはCrawford(1896)が最初に使った名称であり、その後も利用されているが、筆者はAlveolar Osteitisがふさわしい表現と思われる。本症例は歯槽骨の露出も無く、肉芽で覆われ、一部粘膜の上皮化も診られるが、長期間疼痛に悩まされている。Alveolar Ostitisが診断名としてはふさわしいと思われる。Wet Socketと表現した方が良いかも知れない。

REFERECES
Antonia Kolokythas, Eliza Olech, and Michael Miloro： Alveolar Osteitis: A Comprehensive Review of Concepts and Controversies．International Journal of Dentistry,Volume, Article ID 249073, 10 pages,2010．

ドライソケット来院患者分布図

■遠距離は車、新幹線や飛行機を利用している。近畿地区は日帰り（1日がかり）来院が多く、関東や中部地区では当Clinic近辺にホテルを予約し、集中治療を受ける症例が多い。海外からはDry socketの治療目的で１泊２日の集中治療を受けて帰国される症例である。通常２～３回の加療で激痛から開放さすのであるから、術者に取っても非常にストレスの大きい治療である。しかし、やり甲斐も大きい。特に近年は、インターネットを介して、頻繁にMailや画像を介して情報交換をすることで、来院回数を減らし、患者の負担を軽減させている